LENTES DE CONTACTO

Cuando su oftalmólogo indique el uso de lentes de contacto, en nuestro laboratorio encontrará experiencia y eficiencia para lograr su adaptación con el mayor confort.

El asesoramiento profesional será nuestra guía para la adecuada elección del lente de contacto.

Disponemos de una amplia gama de productos específicos para las necesidades de cada paciente.

LENTES DE CONTACTO

QUERATOCONO

Introducción

El queratocono es una patología de tipo degenerativo y crónico, se trata de una distrofia axil que hace su aparición alrededor de la pubertad y que termina por manifestarse como una ectasia crónica de la cornea con el consiguiente deterioro de la visión.

Puede ser bilateral, su proceso es irregular, en algunos casos pueden observarse agudizaciones determinadas por desgarros en la membrana de Descemet.

Esta prominencia de la cornea en forma de cono es normalmente excéntrica hacia abajo y adentro. A medida que va creciendo, el cono se adelgaza y su base puede rodearse del llamado "anillo de Fleischer".

En ciertos casos el queratocono no es observado a primera vista, podrá ser demostrada su presencia haciendo que el paciente mire hacia abajo, lo que provocará una angulación característica del borde palpebral inferior empujado por el resalto corneal, "Signo de Munson".

El origen del queratocono permanece desconocido pese a las diversas teorías existentes que lo asocian, entre otras causas a: desequilibrios del sistema endocrino, desordenes genéticos, disfunciones del sistema inmunológico, deficiencias de la nutrición tales como la vitamina D y E o calcio; y con otras causas.

Las siguientes teorías describen aspectos parciales del queratocono, y parecen estar disociadas entre sí.

Teoría Bioquímica

Asocia el queratocono con deficiencias enzimáticas, reducción de la resistencia mecánica de la cornea, alteración en la actividad cologenolítica, entre otros. Hipotéticamente, a nivel intracelular la deficiencia de magnesio podría afectar la permeabilidad y morfología celular, causando adelgazamiento y fragmentación de las membranas elásticas.

Teoría Psicológica

Esta teoría describe un tipo de personalidad que se caracteriza por fuertes reacciones a situaciones cambiantes, excesiva competitividad, agresividad e impaciencia.
Estas personas suelen ser compulsivas, ansiosas, descuidadas, tienden a trabajar durante largas horas, por lo que están predispuestas al stress, lo cual genera deficiencia de magnesio propiciando la aparición del queratocono.

Teoría Inmunológica

Vincula al queratocono con estados alérgicos, eczemas, asma, dermatitis, conjuntivitis vernal, etc.

Teoría Iónica y Nutricional

Basada en el desequilibrio del ion calcio y deficiencia de vitamina D y E.

Teoría Genética

La importancia de los factores hereditarios es reconocida, la transmisión puede ser recesiva o irregularmente dominante.

El magnesio tiene un rol fundamental en genética y en la biosíntesis de las proteínas.

Los Síntomas del Queratocono

- Disminución de la visión más marcada en un ojo que en el otro.

- Fotofobia.

- Diplopia: ve imágenes fantasmas en el optotipo y con la mejor corrección verá sombras.

- Astenopía.

- Pérdida de brillantez en la córnea.

- Hipersensibilidad corneal.

Signos

Exploración Externa

Signo de Munson: al elevar el párpado superior del paciente se le indica que mire hacia abajo y de este modo se observa una prominencia del párpado inferior.

Exploración Interna

- Acentuación de los nervios corneales.

- Adelgazamiento corneal en la zona central.

- Reflejo endotelial debido a la mayor concavidad de su cara posterior.

- Leucomas: opacidades en el apex del cono, rotura de la membrana de Bowman y que al cicatrizar su tejido es reemplazado por tejido conectivo.

Clasificación según la Queratometría

El avance del queratocono es, en la mayoría de los casos lento, tiene cuatro etapas las cuales se suceden de la siguiente manera:

I- INCIPIENTE: lecturas por debajo de 45D

II- MODERADO: lecturas entre 45D y 52D

III- AVANZADO: lecturas entre 52D y 60D

IV- SEVERO: lecturas superiores a 60D

A medida que la enfermedad progresa, la córnea adquiere una protuberancia cada vez mayor, y se adelgaza de mane-ra irregular, formando cicatrices en algunos casos.

Métodos de Medición

Queratometría

Cuando el queratocono se encuentra en su etapa severa es inmedible. Se observa un astigmatismo irregular con una distorsión en las miras.

Retinoscopía

Proporciona una aberración del reflejo corneal típico del queratocono, llamado reflejo de tijera o bomba. Puede obtenerse alguna medida si se trata de un queratocono incipiente y central.

Topografía

Cuando el queratocono no se ubica en la zona central es casi imposible detectarlo a través de una retinoscopía o queratometría. El diagnóstico que brinda la topografía corneal es el más exacto y completo, ya que no solo mide los radios de curvatura centrales sino también los intermedios y periféricos. Al observar los resultados de la misma puede determinarse cual será la lente de contacto más adecuada para adaptar al paciente.

Tratamiento

Anteojos

Solo en queratocono incipiente puede obtenerse una visión aceptable con anteojos, ya que cuando el cono se encuentre en una etapa avanzada o solo exista en un ojo, puede plantearse un problema de anisometropía y pérdida de visión binocular.
En casos de queratocono agudo con un elevado astigmatismo, un buen método de corrección podría ser la utilización de lentes de contacto, los que neutralizan la miopía y parte del astigmatismo y con la ayuda de un anteojo suplementario se corrige el astigmatismo residual.

Lentes de Contacto

La adaptación de lentes de contacto rígidos gas permeable (RGP) o flexibles (FX), retrasan el curso del queratocono, además de corregir la miopía y el astigmatismo.
La superficie rígida de la lente permite que la lágrima se acumule por debajo de ella y cubra las irregularidades, mejorando la visión del paciente que con el uso de anteojos no puede ser mejorada.

En caso de que el paciente no tolere este tipo de materiales, es posible adaptar una lente de contacto ultra delgada de alto contenido acuoso sobre la cual se colocará una lente flexible (PIGGY BACK), lográndose una excelente estabilidad y mayor sensación de comodidad.

Otra opción para adaptar lentes de contacto en casos de queratocono es la utilización de lentes híbridas, con su parte central rígida y la periferia blanda, la cual proporciona a los pacientes la calidad de visión de una lente RGP y el confort de una lente blanda. El inconveniente que presentan este tipo de lentes es la alta fragilidad del material.

Los pasos en la adaptación de lentes de contacto flexibles son los siguientes:

Se utilizan diversas lentes de diagnóstico (con parámetros aproximados a los definitivos) para evaluar la tolerancia al material. Unos minutos más tarde se instila fluoresceína para observar el calce, el movimiento de la lente y la película lagrimal. Posteriormente se hace la elección de la lente adecuada para el caso.

Al cabo de unos días de uso se realiza una nueva evaluación de la estabilidad de las lentes de contacto, instilando fluoresceína y verificando que no existan marcación corneal y/o escleral.

Deben efectuarse controles periódicos en los pacientes con queratocono para realizar, si fuese necesario, cambios en el diámetro, en los radios de curvatura y curvas periféricas o intermedias de las lentes de contacto.

Secuencia de Aplanamiento de Radio de Curvatura

Recientemente en Estados Unidos se desarrolló una lente de contacto esclerocorneal que serviría para casos de queratocono y también cuando no fuera posible realizar un transplante corneal.

La innovación no está en el diseño, ya que así eran las primeras lentes de contacto, sino en el material con el cual se fabrican y el alto índice de permeabilidad de Oxígeno (DK) del mismo.

En los comienzos de la adaptación de las lentes de contacto esclerocorneales se utilizó el vidrio y luego el acrílico, los cuales no permitían el pasaje de oxígeno por lo que se le hacía en la zona periférica pequeños orificios que facilitaban el intercambio lagrimal.

Conclusión

Dadas las características especiales del queratocono es imprescindible que en la adaptación de lentes de contacto se brinden atención a los niveles de edema e hipoxia, para no comprometer la oxigenación de las membranas corneales, y preservar la integridad celular ya de por sí afectada por dicha patología.

Para la correcta adaptación de las lentes de contacto rígidas gas permeables, es fundamental tener en cuenta en forma permanente las imágenes fluoroscópicas, que irán variando de acuerdo a las lentes de diagnóstico seleccionadas.

Es importante hacer una correcta elección de la curvatura de la cara interna de la lente de contacto y el diámetro. El diseño de bordes con tallado de curvas intermedias debe hacerse con una perfecta fusión de bordes. Estos deben ser trabajados hasta lograr un pulido perfecto, haciendo un control de calidad final con microscopio.

Es importante aconsejar al usuario sobre la frecuencia del parpadeo, para mantener un mejor centrado de las lentes y lograr un mayor confort en el uso.

Introducción

En publicaciones anteriores hemos realizado una introducción de las causas y consecuencias del queratocono. Adelantamos además algunas opciones de tratamiento óptico. En esta ocasión, retomaremos el tema para desarrollarlo en mayor profundidad mediante la exposición de un caso real de adaptación de lentes de contacto en nuestro laboratorio óptico.

En síntesis, el queratocono es una distrofia corneal con una formación progresiva de una ectasia en el área central o paracentral de la córnea. La consecuencia de la misma es la aparición de una fuerte miopía axial combinada con un alto astigmatismo que suele ser irregular.

Si bien la corrección de esta afección visual no es simple como lo es el tratamiento de la miopía o la hipermetropía, desde hace ya algunas décadas se están desarrollando varias alternativas para mejorar la calidad visual de los pacientes mediante el uso de sistemas ópticos apropiados. Actualmente, las lentes de contacto constituyen el tratamiento de primera elección para el queratocono.

En una primera aproximación al problema, se puede decir que las lentes de contacto blandas se adaptan para corregir la miopía y el astigmatismo causados por las etapas tempranas del queratocono. Cuando la enfermedad avanza, la cornea continúa adelgazándose cambiando de forma y las lentes rígidas gas permeables (RGP) son las que mejor corrigen la visión. Sin embargo, las RGP convencionales pueden ocasionar trastornos en la adaptación del paciente en casos de conos avanzados.

Es el desafío de los investigadores y contactólogos alcanzar el desarrollo y la adaptación de lentes que brinden la calidad visual que se obtiene con las RGP y que, al mismo tiempo, posean un adecuado diseño y materiales que las hagan más confortables. Así, se han desarrollado algunas alternativas viables como:
»Lentes permeables de gran diámetro (corneo -esclerales y semi-esclerales).
»Sistema “piggyback” (lentes rígidas adaptadas sobre lentes blandas de hidrogel o silicona-hidrogel).
»Lentes híbridas de centro rígido y bordes blandos (ver figura 1).

Análisis del caso

En esta oportunidad presentamos un caso de adaptación con el objeto de mostrar el camino seguido, en el que se evalúan tres alternativas con diversos diseños de lentes, valorando sucesivamente la estabilidad de la lente en el ojo, el centrado, la imagen fluoroscópica, la agudeza visual y la tolerancia.

Metodología

En una paciente mujer de 32 años con un queratocono en el ojo derecho de grado 4, usuaria de lentes de contacto con intolerancia y baja calidad visual.

La paciente fue derivada a nuestro laboratorio óptico con la siguiente receta oftalmológica:
OD: -7.50 –2.75 170°

Se inició la evaluación con la realización de una Auto-Refractometría (Topcon KR3000) y una Topografía Corneal (TP-2000 Corneal Topographer de Kern Tech).
Se evaluó la adaptación a tres tecnologías ópticas en forma sucesiva con un intervalo de tiempo de prueba variable hasta lograr la mejor adaptación y con revisiones semanales y mensuales para cada tecnología. Las alternativas evaluadas fueron:

»Una lente rígida gas permeable (RGP).
»El sistema óptico “Piggy back” (una lente blanda de hidrogel y sobre ésta una RGP).
»Una lente híbrida de centro rígido y bordes blandos.

Para cada caso se utilizaron lentes de diagnóstico (con parámetros aproximados a los definitivos) para evaluar la tolerancia al material. Luego se instiló fluoresceína para observar el calce, el movimiento de la lente y la película lagrimal y determinar así los parámetros más adecuados para realizar el tallado de la lente definitiva.

Se planificaron evaluaciones en lapsos de una semana, un mes y tres meses cada vez que se inició el tratamiento con una nueva lente y las mismas se mantuvieron hasta determinar la adaptación y tolerancia (en caso contrario se cambió de tratamiento).

Resultados

La topografía corneal inicial muestra una prominencia que se sitúa levemente por debajo de la zona central de la córnea (figura 2).

La auto-refractometría arrojó las siguientes mediciones:
OD: Esf. -9.00  Cil. –6.25 175°  Radios: 50,50 / 53,50

En primera instancia se adaptó una lente rígida de acuerdo a la queratometría y refractometría subjetiva. Se trató de una lente de material gas permeable, de radio de curvatura 47.25 dp,  potencia -5.75 dp y diámetro total 9.7 mm. Se observó una buena acomodación de la lente y excelente visión lejana. Sin embargo, en la evaluación realizada tras un período de uso de un mes la paciente manifestó intolerancia, con sensación de cuerpo extraño.
Se procedió entonces a la evaluación de la tecnología “piggyback”, colocando una lente blanda hidrogel, de radio CB 8.60 mm, material 45% ocufilcom, potencia -2.00 dp y diámetro total 14.2 mm y, sobre ésta, una lente rígida de radio 46.50 dp, material gas permea-ble, potencia -3.00 dp y diámetro total 9.5 mm. El objetivo, en este caso fue el de aprovechar los beneficios de ambos tipos de lentes, la calidad visual ofrecida por la lente rígida y el confort y la protección que brinda la lente blanda.

Al mismo tiempo, la lente de contacto blanda con una potencia -2.00 dp, ayuda a disminuir el espesor de la lente RGP. Se observó buena calidad visual y  tolerancia inicial. En el análisis mensual se observó que este sistema óptico ocasionó ciertos problemas a la paciente, quien fundamentalmente aduce incomodidad al colocar dos lentes distintas con diferentes líquidos de limpieza y asepsia.

Finalmente se procedió a la adaptación de una lente “híbrida” de una CB: 7.36 mm, diámetro 14 mm y potencia –4.50 dpt. En este caso, la calidad visual lograda fue similar a aquella alcanzada con el método “piggyback” y el confort inicial también fue muy bueno. En el control mensual, la paciente expresó una mayor comodidad y confort. Tras tres meses de uso, una nueva topografía corneal de ambos ojos ha mostrado un leve aplanamiento de las curvatura corneales, el confort sigue siendo muy bueno y la agudeza visual en ese ojo es 8/10.

En la figura 3 se observa una fotografía de la paciente en el momento final de la adaptación (se le ha dado a la foto mayor contraste que el real). En el ojo derecho se aprecia la lente gas permeable con bordes blandos; en el ojo izquierdo se puede apreciar una lente blanda tórica con el punto inferior de estabilización para un ojo astigmático sin queratocono.

Conclusiones

A nivel mundial, los distintos profesionales de la oftalmología especializados en queratocono encuentran que el tratamiento de esta distrofia es complejo y exige experiencia, tiempo y es fundamental la colaboración del paciente. En el Laboratorio Óptico Foucault, con una experiencia de 37 años de trabajo con pacientes con queratocono, sabemos que no existe una lente ideal para todos los casos y que para cada paciente se debe evaluar detenidamente cuál es la tecnología disponible más apropiada.

En los casos de queratocono, la adaptación de las lentes de contacto debe ser realizada de un modo muy cuidadoso. El chequeo médico y óptico debe ser de una frecuencia mayor que en los casos de miopía, hipermetropía y astigmatismo convencionales. Se pueden necesitar cambios periódicos del tipo de lente utilizada para lograr la mejor calidad visual.

Es fundamental que el paciente sea conscientizado sobre la complejidad del tratamiento y se comprometa a cumplir con el procedimiento propuesto por el contactólogo. En este sentido, el trabajo previo del médico oftalmólogo para la preparación del paciente y el seguimiento posterior a la adaptación del tratamiento óptico es de suma importancia.

Fotografía final de la paciente adaptada con una lente híbrida en ojo derecho. Se ha incrementado el contraste para poder apreciar la diferencia con una lente blanda tórica adaptada en el ojo izquierdo.(imágen final)

Bibliografía

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