LENTES DE CONTACTO

AYUDAS ÓPTICAS PARA QUERATOCONO Y OTRAS ECTASIAS CORNEALES

Una ectasia corneal es una condición cuya característica principal es el progresivo adelgazamiento y encurvamiento de la córnea. Tradicionalmente, se la considera una enfermedad no inflamatoria; sin embargo, estudios recientes han detectado indicadores bioquímicos que denotan procesos inflamatorios en córneas ectásicas. 

Los tipos de ectasia incluyen queratocono, degeneración marginal pelúcida, queratoglobo, ectasia post cirugía refractiva y post queratoplastía penetrante. Cada uno de ellos se diferencia por sus característicos patrones de adelgazamiento corneal. 

Las ectasias corneales están asociadas a una disminución de la agudeza visual sin corrección, a un incremento de las aberraciones visuales y, frecuentemente, a una pérdida de la agudeza visual con la mejor corrección aérea o con lentes de contacto blandas convencionales.

Figura 1 | Foto de perfil de un ojo con queratocono

Figura 2 | A la izquierda se ve un dibujo de la sección anterior de un ojo con córnea normal y del lado derecho se grafica la sección anterior de un ojo con queratocono.


La etiología de las ectasias corneales primarias puede incluir factores genéticos, anormalidades de cromosomas y enzimas, y factores mecánicos. Por ejemplo, el queratocono está asociado a enfermedades atópicas o trastornos alérgicos y, fundamentalmente, al frotamiento de ojos. Las ectasias secundarias o post refractivas occurren después de cirugías por Lasik y PRK (keratectomía foto-refractiva).

El queratocono es un desorden progresivo que comienza en la pubertad y progresa hasta aproximadamente los 40 años de edad, derivando en adelgazamiento corneal, astigmatismo irregular y disminución visual. Es bilateral, pudiendo ser asimétrico, y varía en gravedad y progresión. El frotamiento de ojos, la historia familiar, y la aparición en edad temprana puede resultar en una mayor progresión de la enfermedad, provocando mayor pérdida de la visión debido a un gran astigmatismo irregular, adelgazamiento y opacidades corneales (leucomas).

La degeneración marginal pelúcida (DMP) posee características muy similares al queratocono en cuanto a su etiología y evolución. Lo que diferencia a este trastorno es que la ectasia se presenta en una región marginal de la córnea, no afectando inicialmente al eje visual. Por este motivo, los pacientes con DMP pueden padecer este tipo de ectasia y mantener durante años una aceptable agudeza visual, lo que dificulta su diagnóstico.

El queratoglobo se caracteriza por un abombamiento o protusión general de la córnea debido a un adelgazamiento difuso de la periferia cercana al limbo. La porción central de la córnea se puede encontrar bastante regular y, por lo tanto, la detección suele ser tardía. 

Los pacientes con ectasias corneales sufren de deslumbramiento, halos, imágenes fantasma, reducción de la agudeza visual, intolerancia a anteojos y lentes de contacto. La disminución de la función visual puede resultar en pérdida de productividad, reducción de la autoestima y dificultades para realizar tareas visuales de alta precisión (por ejemplo manejar). 

 

AYUDAS ÓPTICAS

CORRECCIÓN AÉREA (ANTEOJOS O GAFAS)

En queratoconos y ectasias leves o incipientes, la visión puede ser bien corregida con anteojos. Sin embargo, en la medida que estas enfermedades progresan, la corrección aérea se vuelve cada vez más compleja y la agudeza visual alcanzada con estas ayudas es cada vez menor.

Se debe tener en cuenta, que las medidas objetivas (autorrefractometría/ queratometría central) utilizadas habitualmente para establecer la corrección aérea, pueden no resultar útiles en la determinación de la corrección aérea óptima para estos pacientes.

La posición del cono en la córnea es determinante del resultado que se obtenga con corrección aérea. La agudeza visual alcanzada es mayor cuando el cono se encuentra alejado de la zona pupilar.

Además, el resultado obtenido con la corrección aérea, puede variar mucho según las condiciones de iluminación. Esto se debe a que al variar el tamaño pupilar también varía el área corneal por donde se produce la refracción. Así, en condiciones de mayor iluminación, se obtienen mejores resultados de agudeza visual con gafas.

Muchas veces, la evolución de la ectasia, determina que la refracción varíe considerablemente en períodos breves. Por lo tanto, puede resultar conveniente el control refractivo frecuente.

En los grados de queratocono más avanzados, la corrección aérea puede no dar un resultado óptimo en agudeza visual y, es en estos casos, donde se vuelve necesario recurrir a lentes de contacto. Sin embargo, en general, se aconseja que el paciente siempre cuente con una opción de corrección aérea, para usar en los necesarios momentos de descanso de las lentes de contacto.

 

LENTES DE CONTACTO

BLANDAS ESFÉRICAS Y TÓRICAS CONVENCIONALES

Al igual que sucede con la corrección aérea, en queratoconos y ectasias incipientes o, incluso en estadios medios, las lentes de contacto blandas esféricas o tóricas pueden darle al paciente una visión aceptable con mejor confort.

Del mismo modo que sucede con las gafas, en los grados de ectasia más avanzados, la corrección con este tipo de lentes de contacto puede no brindar resultados de agudeza visual satisfactorios. Es en estos casos en los que se vuelve necesario pensar en otro tipo de materiales y/o diseños.

 

BLANDAS DE DISEÑO ESPECIAL PARA QUERATOCONO

En los últimos años, ha surgido un diseño de lentes blandas especiales que son útiles en algunas ectasias donde las lentes blandas convencionales no brindan los resultados de agudeza visual esperados. Estas lentes cuentan con un engrosamiento de su sección central, que enmascara las irregularidades corneales leves a moderadas

El confort logrado es mayor que con lentes rígidas corneales. Sin embargo, en cuadros ectásicos avanzados, estas lentes no brindan el máximo potencial de agudeza visual.

Figura 3 | Lente de contacto blanda con diseño especial para queratocono.

 

LENTES RÍGIDAS GAS PERMEABLE DE APOYO CORNEAL

Las lentes Rígidas Gas Permeable (RGP) tienen la ventaja de producir un reemplazo de la superficie refractiva del sistema visual. De esta manera, la luz incide sobre la lente RGP, en lugar de hacerlo sobre la irregularidad correspondiente a la córnea ectásica 

Estas lentes se utilizan desde hace ya varias décadas y son muy útiles porque brindan el máximo potencial visual del paciente con irregularidades corneales.

El gran inconveniente de este tipo de lentes de contacto es que su apoyo se da exclusivamente en la zona ocular de mayor sensibilidad. Así, resultan ser las lentes que proporcionan menor confort. En los últimos años, se han desarrollado materiales de muy alta transmisión de oxígeno y diseños de curvas múltiples que permiten mejorar los resultados.

Figura 4 | Imagen fluoroscópica de un ojo adaptado a una lente de contacto rígida gas permeable.

 

PIGGY BACK.

El uso de Piggy Back involucra la adaptación de una lente rígida permeable a los gases (que cumple la función de corrección óptica) sobre una lente blanda que provee el apoyo más confortable, reduciendo la sensibilidad.

Se debe trabajar con lentes rígidas y blandas de muy alta permeabilidad a los gases ya que el recorrido que debe realizar el oxígeno hasta alcanzar la córnea es mayor que cuando se adapta una sola lente por ojo. 

Las dificultades de este sistema se vinculan fundamentalmente a la mayor complejidad resultante del manejo de dos tipos de lente en cada ojo (limpieza, mantenimiento, manipulación, colocación, extracción, etc). 

Es importante el diseño de la lente blanda, cuya curva exterior permite el apoyo de la lente flexible En algunos casos de ectasias avanzadas, la lente blanda no se centra correctamente y dificulta la adaptación a este sistema.

Figura 5 | Sistema piggy back, lente RGP sobre lente blanda de hidrogel.

 

Figura 6 | Imagen Fluoroscópica de la adaptación del sistema piggy back

HÍBRIDAS

Las lentes híbridas son lentes rígidas con bordes blandos. Éstas surgieron con la idea de aprovechar los beneficios brindados por el sistema piggy back, pero buscando simplificar el manejo.

 

Figura 7 | lentes híbridas de centro rígido y bordes blandos

LENTES CÓRNEO-ESCLERALES O SEMI-ESCLERALES

Son lentes rígidas permeables a los gases de gran diámetro y que distribuyen su apoyo entre córnea y esclera, reduciendo el impacto en el área corneal de mayor sensibilidad.

Se utilizan en ectasias moderadas a avanzadas, brindando más estabilidad y confort que las lentes de apoyo corneal.

Debido a que brindan una cobertura de una mayor superficie de la córnea, es imprescindible que las mismas presenten muy alta transmisión de oxígeno.

 

Figura 8 | Imagen fluoroscópica de la adaptación de un lente semiescleral: RGP de gran diámetro con apoyo distribuido en córnea y esclera.

 

LENTES ESCLERALES

Las denominadas “lentes esclerales” son lentes rígidas gas permeable de gran diámetro que evitan el toque de la córnea y se asientan en la zona escleral. Ofrecen el potencial visual de una lente rígida y el confort de una lente blanda (por no tocar la córnea, el tejido más sensible del ojo).

Son indicadas fundamentalmente en los casos en que fallaron las lentes RGP, híbridas o el sistema piggy-back por hipoxia corneal y neovascularización o intolerancia.

El uso de materiales que poseen la más alta transmisión de oxígeno garantiza la integridad fisiológica de la córnea. El tallado asférico de alta precisión óptica maximiza el resultado visual. Además, la incorporación de un tratamiento de plasma superficial mejora la humectabilidad y reduce la adherencia de depósitos lipídicos y lipoproteicos. 

 

Figura 9 | Gráfico que muestra la adaptación de una lente escleral en una córnea ectásica.

 

USO DE LENTES DE CONTACTO POST CROSSLINKING, ANILLOS INTRAESTROMALES Ó QUERATOPLASTÍAS

En grados avanzados de ectasia corneal, se recurre a distintas técnicas oftálmológicas como el cross linking, los anillos intraestromales y las queratoplastías.

El Crosslinking es un método para tratar el queratocono y consiste en producir nuevos enlaces moleculares para intentar reforzar el colágeno corneal que está debilitado en esta enfermedad. 

Los anillos intraestromales se utilizan para regularizar la superficie corneal en ectasias corneales. Con este objetivo, mediante un procedimiento quirúrgico, se insertan uno o dos segmentos de metacrilato en estroma corneal.

La queratoplastia consiste en el trasplante de un botón corneal donante en casos de queratocono severo, queratopatía bullosa, lesiones cicatriciales post trauma, entre otros.  

En córneas que han sido sometidas a técnicas como las mencionadas, se torna fundamental brindar un especial cuidado a la fisiología corneal.

Tras una queratoplastia, la córnea puede presentar irregularidades severas. En estos casos, el trabajo con lentes de contacto de diseños especiales debe ser realizado por profesionales altamente capacitados.

 

Figura 10 | imagen fluoroscópica de la adaptación de una lente RGP de apoyo escleral en una córnea post queratoplastía

 

Figura 11 | Adaptación de una lente RGP de apoyo escleral en una córnea con anillos intraestromales.

 

Fuentes: 


- American Academy of Ophthalmology Cornea/External Disease Panel. Preferred Practice Pattern® Guidelines. 2013. “Corneal Ectasia”. San Francisco, CA: American Academy of Ophthalmology; Disponible en: www.aao.org/ppp
- Gomes, J.; Tan, D.; Rapuano, Ch; Belin, M.; Ambrósio, R.; Guell, J.; Malecaze, F.; Nishida, K.; Sangwan, V.. - Group of Panelists for the Global Delphi Panel of Keratoconus and Ectatic Diseases. 2015. “Global Consensus on Keratoconus and Ectatic Diseases”. Journal Cornea, Volumen 34, Nro 4, Abril 2015. Disponible en: www.corneajrnl.com 
- Galvis, V.; Sherwin, T.; Tello, A.; Merayo, J.; Barrera, R.; and Acera, A.. “Keratoconus: an inflammatory disorder?”. http://www.nature.com/eye/journal/v29/n7/full/eye201563a.html

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